'국민건강보험 비급여'는 무슨말일까? 급여와 비급여 비교와 비급여 확산으로 인한 부작용.

우리나라 사람 대부분이

'국민건강보험'의 혜택을 받으며

살고 있습니다.

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건강이 안 좋아져서 병원을 찾을 경우

대부분 국민건강보험의 혜택으로

진료비 및 치료비를 절약할 수 있습니다.

 

하지만 '비급여'라는 말을 안내데스크에서

듣게 되면 도통 무슨 말인지 잘 모를 때가

많습니다.

 

이번 포스팅에는 국민건강보험의 정의와

구분, 급여와 비급여에 대해 알아보겠습니다.

국민건강보험 이란?

질병이나 부상등으로 인해 발생한 고액의 

진료비로 가계(가정상황)에 과도한 부담이

되는 것을 방지하기 위하여, 국민들이 평소에

보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이

이를 관리, 운영하다가 필요시 보험급여를 

제공함으로써 국민 상호 간 위험을 분담하고

필요한 의료서비스를 작을 수 있도록 하는

사회보장제도입니다.

국민건강보험 시초.

대한민국의 건강보험은 1977년

500인이상 사업장의 근로자를

대상으로 하여 '직장의료보험제도'를

처음으로 시행하였습니다.

 

1979년 공무원, 사립학교 교직원, 300인이상 

사업장의 근로자, 1988년 농어촌지역의료보험,

1989년 도시 자영업자를 대상으로 의료보험이

시행되면서 전 국민 의료보험시대가 시작

되었습니다.

 

1998년 10월 지역의료보험조합과

공무원교원의료보험공단을

국민의료보험관리공단으로 통합.

 

2000년 7월부터 국민으료보험관리공단과

직장의료보험조합을 단일조직으로 통합하면서

의료보험이 건강보험으로 국민의료보험관리

공단이 국민건강보험공단으로 변경되었습니다.

국민건강보험-발전그래프

국민건강보험의 활용

'건강보험'은 가입자 및 피부양자의 질병과

부상에 대한 예방 진단, 치료, 재활, 출산, 사망 및

건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 따라

현물 또는 현금의 형태로 서비스를 제공하고

있습니다.

'국민건강보험'은 직장가입자와 지역가입자로

적용대상을 구분하며 직장가입자는 사업장의

근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원 그리고

그 피부양자로 구성되고 지역가입자는

직장가입자를 제외한 자를 대상으로 합니다.

 

'국민건강보험' 대상자 중 피부양자는 직장가입자에

의하여 주로 생계를 유지하는 자로써, 보수 또는 소득이

없는 자를 의미하며 직장가입자의 배우자 직계존속

배우자의 직계존속포함 직계비속 배우자의

직계비속포함 및 그 배우자 형제, 자매를 포함합니다

국민건강보험 급여와 비급여

먼저 아래의 사진을 확인하게 되면,

우리가 흔히 병원 가서 진료를 마친 후

받게 되는 '계산서 영수증'입니다.

병원진료비-영수증-급여와비급여구분

동그라미 표시된 곳을 보게 되면

급여에 '일부 본인부담', '전액 본인부담'

그리고 '비급여'가 나와있습니다.

건강보험 급여

일부본인부담

 

1. 본인부담금

말 그대로 본인이 부담하는 금액입니다.

 

2. 공단부담금

'공단부담금'은 국민건강보험공단에서

부담하는 금액입니다.

 

국민이 매달 건강보험료를 납부하면

국민건강보험공단에서 공단 부담금을

부담하고 그 나머지 금액을 본인이 부담하는

본인부담금을 진료비로 내게 되는 겁니다.

 

본인부담금 납부 비율.

본인부담금은 병원에 따라

외래진료마다 다릅니다.

 

의원 30%

병원 40%

종합병원 50%

상급종합병원 60%

 

이렇게 병원 종류별로

본인이 진료비로 납부하는

본인부담금이 달라집니다.

 

3. 전액 본인부담금

건강보험 급여에서도 국민건강보험공단에서

부담하지 않고, 전액을 개인이 부담하게 되는

경우가 있습니다.

개인이 전액 본인 부담금을
납부하는 경우는?

급여가 제한되는 경우,
보험료 체납으로 급여 제한을
받은 기간에 진료를 받은 경우

입니다.

 

급여가 정지되는 경우,

보험료 체납 시 급여가

정지되는 경우를 말합니다.

 

공단에서 보험급여를

하지 않은 경우,

 

요양급여의 절차에 따르지 않고

진료를 받은 경우,

 

진료의뢰서 없이 상급종합병원

(대학병원 등)에서 진료를 받은 경우,

단, 응급환자, 혈우병환자, 분만,

치과진료, 가정의학과 진료등을

받는 경우는 제외됩니다.

 

학교폭력 중 학생 간의

폭행에 의한 경우입니다.

 

보험 재정에 상당한 부담을

준다고 인정되는 경우입니다.

건강보험 비급여

'건강보험 비급여'란,

건강보험 혜택이 적용되지 않는

항목을 '비급여'라고 합니다.

 

'국민건강보험법'에 의하여 요양급여의

대상에서 제외되는 사항으로 비급여 환자

또는 비급여 약제에 대하여는 본인이 

전액 부담하여야 합니다.

 

일반적으로 의학적 근거, 질병검사와 치료에 

해당되지만 건강보험 재정문제로 공단에서

지불해 주지 않는 항목입니다.

 

즉, 비급여는 일상생활에 장애가 되지 않는 것에 대한

치료비용 등을 말하며, 종류로는 미용에 관련한 성형,

라식, 라섹, 쌍꺼풀등이 있으며, 진료의뢰서 없이

대학병원에 가는 경우나 응급상황이 아닌데 응급실을

이용하는 경우가 대표적입니다. 

 

치과 같은 경우 임플란트, 크라운 등의 보철치료가

대표적인 비급여 항목으로 해당됩니다.

 

이밖에도 도수치료, 일반진단서도

비급여 항목입니다.

 

늘어나는 비급여 확산으로 건강보험 보장률 떨어트려,,

요즘 들어 건강보험이 적용되지 않는

비급여 진료가 동네 의원을 중심으로

확산되며 건강보험 보장률이 5년 만에

하락했습니다.

 

비급여를 잡을 뾰족한 대책이 없는 데다

정부는 건강보험 보장성 강화가 아닌

재정 절감에 집중하고 있어 이대로라면

건강보험 보장률이 더 떨어질 것이란 

우려가 나오고 있습니다.

 

건강보험 조장률은 전체 의료비중

건강보험이 부담하는 비율인데,

보장률이 떨어지면 각 가정의 재정적

부담이 커질 수밖에 없습니다.

 

동네 의원의 비급여 진료 항목을 보면

도수치료 비율이 2020년 4.9%에서 

2021년 16.2%로 급증했고,

백내장 수술용 다초점 인공수정체 비중도

같은 기간 23%에서 24.6%로 증가했습니다.

 

이렇게 비급여가 빠른 속도로 증가하게 되면

건강보험이 적용되는 진료항목을 늘려도 

그 혜택을 환자가 체감할 수 없는 부작용이

생기게 됩니다.

 

하지만 '비급여'는 정부가 관리하는데 한계가

있어, 일단 건강보험이 적용되면 건강보험 통제권에

들어와 가격 설정, 서비스 제공 적정성과 서비스 질에

대한 평가등이 가능해집니다.

 

하지만 병원이 알아서 가격을 책정하는

비급여 시스템은 사회적 통제장치가 없습니다.

 

확산되는 비급여,
규제할 방법은?

일부에서는 일본처럼 

'혼합진료 금지제도'를 도입하자는

의견이 나오고 있습니다.

 

일본 같은 경우 급여 시술과

비급여 시술을 동시에 제공할 수 

없도록 규제하고 있습니다.

 

일본은 대부분 진료항목이

급여화되어 있습니다.

 

복지부 관계자는 

"대표적인 비급여인 도수치료나

백내장 수술렌즈등을 필요로 하는

환자가 분명 있다" 며

급여와의 혼합진료를 금지하는 게

가능한지는 좀 더 세밀하게 들여다봐야

한다고 설명했습니다.

 

비급여 항목이 많아질수록

일반 시민들은 비싸지는 진료비에

부담스러울 수밖에 없습니다.

 

모든 의료기관이 공통으로 사용하는

비급여 분류기준, 명칭, 코드가 없는 것도

자료수집하는데 어려움을 겪고 있습니다.

 

이에 복지부는 현재 명칭, 코드 표준화

연구작업을 진행 중에 있다고 밝혔습니다.

 

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